科室： 姓名： 住院號：

診斷：

先生/女士：

臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性。在這個程序下，您將得到更加規(guī)范、科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將臨床路徑病種管理有關(guān)事宜告知如下：

1、根據(jù)醫(yī)師對您的入院診斷，您符合臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。如您同意，您將被納入該病種的臨床路徑。

2、住院期間，您將按照臨床路徑病種診療程序接受規(guī)范、透明的治療。如您因個人意愿不接受臨床路徑，有權(quán)退出，或因病情變異不適合繼續(xù)接受臨床路徑治療，為了不影響您的治療，我們將及時作出退出臨床路徑管理。

如您同意接受臨床路徑治療，請您配合我們完成臨床路徑診療工作，共同努力使您早日恢復(fù)健康。歡迎您對我們的臨床路徑工作進(jìn)行監(jiān)督。

患者（或委托代理人、親屬）意見：上述告知內(nèi)容本人（或委托代理人、親屬）已知情，經(jīng)慎重考慮，同意（ ）/不同意（ ）（括號內(nèi)打“√”）接受臨床路徑管理。

患者簽字：

委托代理人、親屬簽字： 與患者的關(guān)系：

主管醫(yī)師簽名：

年 月 日