1、手術(shù)切口清潔程度

I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） □

0

III 類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)） □

1

n 手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；

n 患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；

n 患者沒有意識(shí)障礙

n 開放、新鮮且不干凈的傷口；

n 前次手術(shù)后感染的切口；

n 手術(shù)中需采取消毒措施的切口

II 類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)） □

0

IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)） □

1

n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；

n 患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；

n 患者病情穩(wěn)定；

n 行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。

嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。

手術(shù)醫(yī)生簽名：

2、麻醉分級(jí)（ASA 分級(jí)）

3.手術(shù)類別

P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病 □

0

1.淺層組織手術(shù)

□

P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病 □

0

2.深部組織手術(shù)

□

P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力□

1

3.器官手術(shù)

□

P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全 □

1

4.腔隙手術(shù)

□

P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人 □

1

P6：腦死亡的患者 □

1

麻醉醫(yī)生簽名：

4、手術(shù)持續(xù)時(shí)間

T1：手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成 □

0

n 隨訪：切口愈合與感染情況

n 切口甲級(jí)愈合 □

切口感染—淺層感染 □

深層感染 □

在與評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“□”打鉤“√”后，分值相加即可完成！

T2：完成手術(shù)，超過3小時(shí) □

1

急診手術(shù) □

巡回護(hù)士簽名：

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：手術(shù)切口清潔程度（ 分） 麻醉ASA分級(jí)（ 分） 手術(shù)持續(xù)時(shí)間（ 分）= 分，NNIS分級(jí)：0-□ 1-□ 2-□ 3-□