隨著長護險試點政策的深入推進，各試點省市不斷優(yōu)化制度建設(shè)，推動護理服務(wù)有效供給和精細(xì)化管理，切實提高了失能人員的生活質(zhì)量，減輕了失能人員及其家庭的經(jīng)濟性和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，撐起了長護惠民的“保障傘”。但由于護理服務(wù)私密性特點以及監(jiān)管人手不足等因素，長護險監(jiān)管工作面臨的挑戰(zhàn)越來越嚴(yán)峻。實踐中，部分護理服務(wù)機構(gòu)由于缺乏管理規(guī)范性，存在降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)侵害失能人員權(quán)益、聯(lián)手造假虛構(gòu)服務(wù)或以其他方式騙取長護險基金等不合理護理和欺詐騙保行為。

為了確保長期護理服務(wù)的真實性、提升服務(wù)質(zhì)效，促進長護險基金的安全合理使用和可持續(xù)發(fā)展，本文從分析目前長護險監(jiān)管中面臨的困境入手，總結(jié)部分地區(qū)的有益監(jiān)管經(jīng)驗，并給出相應(yīng)對策建議。

目前長護險監(jiān)管中面臨的難點

一是由于失能和失智人員健康及認(rèn)知特點，侵害被護理人權(quán)益行為不易發(fā)現(xiàn)。長護險護理服務(wù)對象為失能或失智人員，尤以老人年居多，由于其自身健康狀況和認(rèn)知能力特點，若發(fā)生侵害其權(quán)益的行為，比如護理員在提供居家護理服務(wù)過程中時長不夠，或者替換服務(wù)項目等，既不易被發(fā)現(xiàn)，也不容易被反饋至監(jiān)管部門。實際監(jiān)管中就曾出現(xiàn)這種情況：某護理員在服務(wù)失能老人吳某時，按照規(guī)定應(yīng)服務(wù)一小時，但實際只服務(wù)了半小時，失能老人礙于人情，并沒有提出異議；還有某護理員居家上門服務(wù)時，老人正好在睡覺，護理員沒有叫醒老人進行規(guī)定項目的長護險服務(wù)，而是全程玩手機，但卻進行了長護險結(jié)算。

二是受制于護理服務(wù)私密性的特點，監(jiān)管存在盲區(qū)。居家護理服務(wù)開展的地點為失能老人家中，服務(wù)過程中需充分保障失能人員隱私。因此，在實際工作中，長護險對于居家服務(wù)的監(jiān)管是存在顧慮的，使監(jiān)管出現(xiàn)盲區(qū)。

三是服務(wù)的分散性增加監(jiān)管難度。對于居家護理服務(wù)而言，長護險失能服務(wù)對象有多少，就有多少護理服務(wù)地點。由于居家護理服務(wù)開展的地點分散，服務(wù)頻次又高，而醫(yī)保部門監(jiān)管人員相對有限，較難形成有效的監(jiān)管。

四是服務(wù)鏈條過短，騙保行為發(fā)生相對容易。實踐中，參保人或護理機構(gòu)與評估人員、評估機構(gòu)“聯(lián)手作假”，人為影響評估結(jié)果，通過提高評估等級等違規(guī)行為騙取長護保險基金的案例時有發(fā)生。由于該行為具有極強的隱蔽性，已成為長護險的監(jiān)管難題之一。部分機構(gòu)還采取“掃樓掃村”等不正當(dāng)手段，誘導(dǎo)參保人申請長護險待遇并選擇該機構(gòu)進行后續(xù)服務(wù)，引誘、教唆參保人違規(guī)申請長護險待遇。同時，服務(wù)過程中服務(wù)記錄憑證造假門檻低，真?zhèn)坞y以鑒別，也導(dǎo)致騙保行為發(fā)生相對容易。

構(gòu)建多層次立體化的長護險基金監(jiān)管體系

針對上述長護險監(jiān)管中面臨的困難，采取單一的監(jiān)管方式和手段很難有效監(jiān)管，全國已有試點省份進行了有益的嘗試?？偨Y(jié)經(jīng)驗，即通過分類監(jiān)管和差別化監(jiān)管，構(gòu)建全方位、多層次、多維度、立體化的長護險基金監(jiān)管體系。

構(gòu)建多維度立體監(jiān)管體系

一是建立網(wǎng)格化監(jiān)管體系。探索執(zhí)法向下滲透，充分發(fā)揮基層街鎮(zhèn)力量，拓寬監(jiān)督面。按照地域和位置將街鎮(zhèn)劃分為以街鎮(zhèn)為單位的管理網(wǎng)格，組建由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道構(gòu)成的基層監(jiān)管員隊伍，負(fù)責(zé)巡查、調(diào)查、收集信息等，協(xié)助發(fā)現(xiàn)和解決問題。通過采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和地理空間信息，將護理服務(wù)人員、服務(wù)對象和護理機構(gòu)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)納入網(wǎng)格中進行管理，適當(dāng)重新調(diào)整資源分布，提升基層治理精細(xì)化水平，從而建立市、區(qū)、街鎮(zhèn)三級執(zhí)法體系。

二是實行多部門聯(lián)動綜合治理。不斷加強醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、民政、公安等部門的協(xié)同合作，著力形成部門監(jiān)管合力。一方面，聯(lián)合衛(wèi)生健康委、民政等行業(yè)主管部門建立聯(lián)合執(zhí)法機制，共同制定檢查方案，分析研判長護險監(jiān)管形勢任務(wù)，并通過整合資源，集中執(zhí)法力量，開展聯(lián)合執(zhí)法行動。另一方面，與公安部門建立“兩縱兩橫”的行刑銜接工作網(wǎng)絡(luò)，由醫(yī)保負(fù)責(zé)收集相關(guān)線索數(shù)據(jù)以及涉及基金的行政違法事項，公安部門負(fù)責(zé)欺詐騙保刑事案件的查處。對于案情復(fù)雜、社會影響較大的違法違規(guī)使用或騙取長護險基金的案件，建立專案會商機制，共同研究處理意見。

三是強化社會常態(tài)化監(jiān)督。不斷完善社會監(jiān)督制度，暢通舉報投訴渠道，落實舉報獎勵制度。通過將失能評估結(jié)果納入公示范圍、公布舉報途徑，充分調(diào)動社會、輿論監(jiān)督的積極性，筑牢長護險監(jiān)管的人民防線。

構(gòu)建“四位一體”長效監(jiān)管機制

一是以常態(tài)化監(jiān)管為基礎(chǔ)。醫(yī)保部門應(yīng)定期篩選長護險運行數(shù)據(jù)，分析挖掘疑點問題，由各級醫(yī)保部門協(xié)同配合，統(tǒng)一執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)、行為認(rèn)定、違規(guī)處置要求，形成監(jiān)管聯(lián)動機制，通過采取聯(lián)合檢查、現(xiàn)場核查、走訪調(diào)查、自查自糾等多種檢查方式進行常態(tài)化、全覆蓋監(jiān)管。同時，每年隨機抽取一定數(shù)量的護理服務(wù)機構(gòu)進行全方位徹底“體檢”，通過核查長護險服務(wù)項目、護理服務(wù)內(nèi)容、基金結(jié)算流程、護理人員資質(zhì)、基金支付比例和財務(wù)賬目等，進一步掌握機構(gòu)護理服務(wù)開展現(xiàn)狀，深查精查隱藏問題，并為全市范圍專項檢查提供依據(jù)。

二是以高效監(jiān)管為重點。醫(yī)保部門應(yīng)將監(jiān)管目標(biāo)任務(wù)進一步細(xì)化，多維度篩選疑點信息，快速定位檢查內(nèi)容，聚焦重點問題布置檢查工作，確定檢查方案，統(tǒng)籌組織相關(guān)檢查任務(wù)，并進行抽查復(fù)查以確保檢查質(zhì)量。通過圍繞重復(fù)享受待遇（政府類補貼重復(fù)享受）、失能評估等級修正、超機構(gòu)服務(wù)范圍、未按比例支付、串換證照資質(zhì)、超時派單等問題進行重點檢查，實行重點問題重點清除，從而提高長護險監(jiān)管的精準(zhǔn)性和高效性，在提升長護險護理服務(wù)質(zhì)量的同時，合理控制護理費用增長。

三是以精準(zhǔn)監(jiān)管為核心。醫(yī)保部門應(yīng)著力構(gòu)建長護險監(jiān)管數(shù)據(jù)篩查指標(biāo)體系，結(jié)合分析評估和護理環(huán)節(jié)各自特點，分層分類梳理長護險各組成部分存在問題，統(tǒng)籌設(shè)計各類篩查數(shù)據(jù)指標(biāo)，突出“精度”進行監(jiān)管。評估監(jiān)管方面，建立評估修正長效監(jiān)管機制，根據(jù)長護險需求評估相關(guān)規(guī)定，主管部門對身體狀況有較大改善的老人發(fā)起狀態(tài)評估，及時對評估結(jié)果進行修正。監(jiān)管部門應(yīng)充分運用大數(shù)據(jù)手段，通過綜合分析服務(wù)對象出行情況和就醫(yī)數(shù)據(jù)的變化，篩選出評估等級與實際失能狀態(tài)有較大差異的人群，及時發(fā)起狀態(tài)評估，修正評估等級，從而減少基金不合理支出，同時使失能情況惡化的參保人，及時提高評估等級，進一步增強失能老人獲得感、安全感。護理監(jiān)管方面，綜合考慮費用增長情況、護理服務(wù)內(nèi)容完成情況、被護理對象病程變化等因素，持續(xù)優(yōu)化篩查指標(biāo)，通過不斷剔除、修正、新增、動態(tài)調(diào)整已有監(jiān)管規(guī)則，進行精準(zhǔn)監(jiān)管。

四是以風(fēng)險監(jiān)管為補充。為有效防范基金管理風(fēng)險，醫(yī)保部門應(yīng)在做好事中監(jiān)管和事后處置的同時，有計劃地探索事前風(fēng)險預(yù)防，探索長護險基金風(fēng)險防控路徑。通過系統(tǒng)梳理不同行為主體的風(fēng)險點，完善問題預(yù)警規(guī)則，以期未來能建立起風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險預(yù)警、風(fēng)險處置、風(fēng)險反饋評價為一體的長護險風(fēng)險預(yù)警機制。2024年，上海正積極探索在機構(gòu)費用增長、護理機構(gòu)老人互轉(zhuǎn)異動、評估員評估通過率等方面進行預(yù)警指標(biāo)篩選，并計劃適時應(yīng)用于檢查工作。

創(chuàng)新改進監(jiān)管方式

長護險服務(wù)具有人群多、分布散、私密性強等特點，隨著試點的深入推進，傳統(tǒng)監(jiān)管手段已逐漸難以滿足監(jiān)管需求。醫(yī)保部門應(yīng)探索運用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)、視頻抽檢監(jiān)管等技術(shù)手段，積極創(chuàng)新監(jiān)管方式，實現(xiàn)評估嚴(yán)防、服務(wù)嚴(yán)管、風(fēng)險嚴(yán)控。

一是以大數(shù)據(jù)強化數(shù)字賦能。一方面，建立評估監(jiān)管的大數(shù)據(jù)模型。通過構(gòu)建監(jiān)管模型，運用更加專業(yè)和全面的數(shù)據(jù)分析方法，重點對評估等級失真的原因進行分析，構(gòu)建預(yù)警模型并應(yīng)用，通過模型找到評估等級可能存在問題的數(shù)據(jù)，將研究成果轉(zhuǎn)化為實踐方案，切實擠壓評估等級虛高人群，從而通過預(yù)警模型實現(xiàn)評估端精準(zhǔn)監(jiān)管。另一方面，通過大數(shù)據(jù)助力護理服務(wù)行為監(jiān)管。既可以通過大數(shù)據(jù)分析鎖定“批量代申請”、篩選評估申請選擇護理機構(gòu)與長護險護理結(jié)算的護理機構(gòu)不一致、到期評估時提供護理的機構(gòu)與期末評估后結(jié)算護理機構(gòu)不一致等數(shù)據(jù)，嚴(yán)厲打擊機構(gòu)誘導(dǎo)參保人申請長護險待遇并選擇其進行后續(xù)服務(wù)等擾亂長護險服務(wù)市場的行為，也可以重點聚焦居家護理規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量，通過分析護理服務(wù)人員上門服務(wù)簽到、簽退數(shù)據(jù)，上一入戶服務(wù)地點簽出與下一地點簽入時間間隔過短（小于2分鐘），及時鎖定服務(wù)時長不足侵害失能老人權(quán)益的行為，并依據(jù)相應(yīng)規(guī)定給予行政處理。

二是運用信息技術(shù)提升監(jiān)管效能。醫(yī)保部門應(yīng)積極探索信息化監(jiān)管手段，建立長護險監(jiān)管信息系統(tǒng)，引入信息技術(shù)平臺，在保護參保人隱私的前提下，通過水印相機、GPS定位、NFC簽到、人臉識別、射頻識別、聲紋識別、藍牙距離檢測等技術(shù)，檢查人員第一時間掌握護理人員動態(tài)，通過電子圍欄設(shè)置，實時預(yù)警服務(wù)人員活動范圍，及時發(fā)現(xiàn)或糾正違規(guī)行為。

三是第三方輔助事中監(jiān)管。運用信息技術(shù)手段，掌握護理人員動態(tài)，輔之以第三方上門檢測與核查長護險護理服務(wù)人員提供服務(wù)的真實性、服務(wù)項目完成情況，并從“精準(zhǔn)、實時、統(tǒng)一、完整、及時”五方面入手，對護理服務(wù)進行事中監(jiān)管。建立第三方和各級醫(yī)保執(zhí)法部門的快速響應(yīng)機制，一旦發(fā)現(xiàn)護理員沒有到崗等情況，第一時間通過快速通道進行上報，由所在轄區(qū)醫(yī)保執(zhí)法人員立即開展執(zhí)法調(diào)查，從而達到輔助執(zhí)法的監(jiān)管效能。

四是分級分類信用監(jiān)管。通過規(guī)定居家護理服務(wù)機構(gòu)信用管理的評價規(guī)則、評價周期、評價方式等，對居家護理服務(wù)機構(gòu)的基本信息、失信信息、增新信息進行采集，根據(jù)護理服務(wù)機構(gòu)年度信用積分情況，劃分評價等級，開展分級分類監(jiān)管，建立居家護理服務(wù)機構(gòu)信用評價指標(biāo)體系。信用監(jiān)管有助于規(guī)范護理服務(wù)行為，促進行業(yè)自律，是對長護險配套監(jiān)管制度的創(chuàng)新和有益補充，目前仍在探索階段。

思考與建議

第一，進一步加強和健全長護險制度頂層設(shè)計。法制建設(shè)是任何一項制度健康運行的重要保證，長期護理保險也不例外。推進長護險監(jiān)管，首先應(yīng)統(tǒng)一制度定位和框架，統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理運行。如在《中華人民共和國社會保險法》中明確長護險的制度內(nèi)容、運行機制和監(jiān)管體制，并結(jié)合實際制定制度實施細(xì)則，對主管機關(guān)、籌資模式、保險對象、保障水平、護理服務(wù)需求評估、護理服務(wù)提供方式以及服務(wù)質(zhì)量規(guī)范與評價標(biāo)準(zhǔn)等予以明確規(guī)范。

第二，完善相關(guān)配套監(jiān)管政策。目前，各試點省市雖已出臺了《長期護理保險試點辦法》《老年照護統(tǒng)一需求評估辦理流程和協(xié)議管理實施細(xì)則》《長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法》等規(guī)章制度，初步明確了長護險的主體制度，以及對評估機構(gòu)實施協(xié)議管理等細(xì)化規(guī)定。但是，監(jiān)管類政策相對缺乏，已有的長護險監(jiān)管政策內(nèi)容主要參照醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)規(guī)定。由于長護險監(jiān)管對象、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管方式均與醫(yī)保有較大差異，長護險監(jiān)管實踐仍缺乏政策支撐。應(yīng)充分借鑒和吸收長護險試點監(jiān)管經(jīng)驗教訓(xùn)，基于長護險的制度特點完善配套監(jiān)管政策，優(yōu)化長護險負(fù)面清單內(nèi)容，制定服務(wù)過程數(shù)據(jù)的監(jiān)管規(guī)則，建立完善相應(yīng)內(nèi)控制度和查處制度，將風(fēng)險管控貫穿于監(jiān)管始終。

第三，優(yōu)化監(jiān)管閉環(huán)。破解長護險監(jiān)管難題，監(jiān)管閉環(huán)管理是重要保障。從護理服務(wù)機構(gòu)的準(zhǔn)入、護理人員專業(yè)資質(zhì)要求到評估標(biāo)準(zhǔn)、護理質(zhì)量監(jiān)督等各個環(huán)節(jié)都需要有詳細(xì)的流程規(guī)定，從而保障業(yè)務(wù)流程實施。要結(jié)合長護險服務(wù)特點不斷完善監(jiān)管機制，規(guī)范監(jiān)督檢查流程，健全長護險基金監(jiān)管處理處罰程序，建立融評估監(jiān)管、服務(wù)過程實時監(jiān)管、護理機構(gòu)常態(tài)化監(jiān)管、信息化智能監(jiān)管與服務(wù)質(zhì)量評價為一體的閉環(huán)監(jiān)管體系。

第四，提升智能監(jiān)管水平。隨著長護險制度的不斷發(fā)展以及服務(wù)人群的不斷擴大，傳統(tǒng)的監(jiān)管手段已經(jīng)難以滿足監(jiān)管需要，信息化智能監(jiān)管手段成為必要選擇。要通過數(shù)據(jù)歸集和風(fēng)險監(jiān)測，推動信息技術(shù)與長護險監(jiān)管深度融合，以提高監(jiān)管的精細(xì)化、智能化和效率化水平，如開發(fā)評估監(jiān)管系統(tǒng)，探索評估員、護理員評價系統(tǒng)建設(shè)等，依托系統(tǒng)實現(xiàn)實時顯示服務(wù)對象人數(shù)、服務(wù)時長、簽到簽退經(jīng)緯度、離線簽到電信基站反饋真實簽到地址、服務(wù)人員行動軌跡、強制視頻通話、人臉識別等功能，限制虛擬簽到軟件的使用。通過對“照護誰、誰照護、在哪照護”以及服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時長等服務(wù)流程進行全程監(jiān)控，確保參保人獲得真實優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體驗。

第五，推進各環(huán)節(jié)服務(wù)質(zhì)量升級。一是基于長護險政策規(guī)定和相關(guān)服務(wù)協(xié)議約定，建立評估環(huán)節(jié)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確評估人員合規(guī)性、評估結(jié)果合理性、評估環(huán)節(jié)完整性、評估流程規(guī)范性的具體要求。二是提升評估工作人員和護理服務(wù)專業(yè)人員的職業(yè)技能，結(jié)合行業(yè)質(zhì)控和評價指標(biāo)體系，培育高質(zhì)量評估、專業(yè)化護理隊伍，并建立護理員和評估員評價系統(tǒng)。三是探索護理人員的協(xié)議化管理，與護理人員簽訂協(xié)議，明確護理員準(zhǔn)入范圍、執(zhí)業(yè)要求、法律規(guī)定的無勞動能力認(rèn)定、年齡要求、身體健康狀況、人員培訓(xùn)與考核要求，以及退出條件，有效確保失能人員獲得專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的長期護理保障。（ZGYB-2024.04）

原標(biāo)題：用監(jiān)管之盾守護好失能人員的“保障傘”

作者 | 趙螓蛉 江涌 龔波 上海市醫(yī)保局監(jiān)督檢查所

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 于杏林 何作為

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