關(guān)于征求優(yōu)化削減行政權(quán)力事項(xiàng)意見建議的公告

為進(jìn)一步深化“放管服”改革，持續(xù)優(yōu)化我市營商環(huán)境，更大激發(fā)市場活力和社會創(chuàng)造力，釋放市場自主調(diào)解能力，按照1月28日河北省優(yōu)化營商環(huán)境企業(yè)家座談會精神和市政府工作部署要求，現(xiàn)面向全市廣大市場主體群眾征求相關(guān)意見建議。請結(jié)合我市發(fā)展實(shí)際和具體辦事過程中遇到的痛點(diǎn)難點(diǎn)堵點(diǎn)等問題， 對沒有法律法規(guī)依據(jù)和市場能夠有效調(diào)節(jié)的事項(xiàng)，提出進(jìn)行削減合并優(yōu)化或?qū)嵭谐兄Z制的意見建議，用行政審批的“減法”贏得企業(yè)發(fā)展的“乘法”。

可參考事項(xiàng)清單范圍：滄州市本級政府部門權(quán)責(zé)清單。（可在公共郵箱下載：fwczgg@126.com 密碼：123123a.）

問題和意見建議征集時(shí)間為即日起至2023年2月10日18:00。

意見反饋郵箱：fwcz999@163.com

聯(lián)系電話：2175262 2171916

滄州市行政審批制度改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

2023年1月30日

關(guān)于對《滄州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》修改內(nèi)容公開征求意見的公告

按照《滄州市人民政府關(guān)于公布市政府規(guī)章和市政府行政規(guī)范性文件清理結(jié)果的通知》（滄政字〔2022〕22號）的要求，滄州市醫(yī)療保障局需對《滄州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（滄政發(fā)〔2021〕9號）第十章第113條進(jìn)行修改?，F(xiàn)將修改后的《滄州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（征求意見稿）公布，聽取社會公眾意見，公眾可通過電子郵件方式將意見發(fā)送至郵箱：czylbzj@126.com，聯(lián)系電話：2021551。

意見反饋截止時(shí)間為2023年2月28日。

附件：滄州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(征求意見稿)

滄州市醫(yī)療保障局

2023年1月30日

滄州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步健全我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益，促進(jìn)職工醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號）、《國家醫(yī)保局 財(cái)政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）、《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5 號)、《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法》（冀政辦發(fā)〔2021〕6 號）等有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市職工醫(yī)保遵循以下原則：

（一）全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)；

（二）職工醫(yī)?；鹨允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余；

（三）職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工個(gè)人共同繳納；

（四）職工醫(yī)保水平與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

第三條 職工醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一職工醫(yī)保政策、統(tǒng)一基金預(yù)算管理、統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的職工醫(yī)保組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。

市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本級職工醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、評估、稽查。

第五條 稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。

第六條 發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、人力資源社會保障、審計(jì)、民政、公安等相關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)職工醫(yī)保的有關(guān)工作。

第二章 覆蓋范圍

第七條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)保。

第八條 無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）可以參加職工醫(yī)保。

第九條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保。

第十條 未參加職工醫(yī)保或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員依法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十一條 參保人員不得重復(fù)參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三章 參保登記

第十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理基本醫(yī)保單位參保登記，并自用工之日起30日內(nèi)為其職工申請辦理職工參保登記。登記時(shí)，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表》和《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，提供統(tǒng)一社會信用代碼證書或單位批準(zhǔn)成立的文件及必要的對應(yīng)輔助材料。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺辦理職工參保登記時(shí)，如存在其他地區(qū)有效參保狀態(tài)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知參保人中止原參保關(guān)系后再申請辦理，辦理成功后，參保人應(yīng)及時(shí)申請基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

第十三條 用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行賬號等醫(yī)保登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保信息變更或者注銷登記手續(xù)。

第十四條 市場監(jiān)管部門、行政審批部門、民政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位的成立、終止情況，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人的死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第十五條 用人單位參保人員發(fā)生新招入、調(diào)入、調(diào)出、辭退、辭職、解除勞動合同、死亡、退休等增減變動的，應(yīng)在變動之日起30日內(nèi)辦理人員增減變動手續(xù)。

第十六條 靈活就業(yè)人員可以直接向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理職工醫(yī)保參保和變更登記手續(xù)。

第十七條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員由參保地失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理職工醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳

第一節(jié) 繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例

第十八條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工個(gè)人按照規(guī)定共同繳納，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

（一）繳費(fèi)比例

黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位（含全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)繳費(fèi)單位）的單位繳費(fèi)比例為7.4%（含生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例0.4%），職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。

其他用人單位的單位繳費(fèi)比例為8%（含生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例1%），職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。

（二）繳費(fèi)基數(shù)

在職職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資，用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。

在職職工本人上年度月平均工資低于全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的，以上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，高于上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的，以實(shí)際工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第十九條 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，以全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為7%，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十條 職工工資收入按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算。

第二十一條 全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資計(jì)算口徑以統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。在核定參保人員繳費(fèi)基數(shù)時(shí)，上半年按全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資執(zhí)行，下半年按新公布的全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資執(zhí)行。

按年一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)的用人單位及其職工和靈活就業(yè)人員，當(dāng)年度已經(jīng)核定的繳費(fèi)基數(shù)不隨下半年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的改變而作相應(yīng)調(diào)整。

第二十二條 新成立的用人單位按上月發(fā)放的職工工資總額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)。新參加工作或調(diào)入的職工，以本人當(dāng)月工資收入申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)。因特殊情況職工工資收入無法確定的，以全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第二十三條 本辦法實(shí)施前，按“單建統(tǒng)籌”方式參保繳費(fèi)的用人單位及其職工和靈活就業(yè)人員，在本辦法實(shí)施后，全部改按本辦法相關(guān)規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)，不再按原規(guī)定補(bǔ)繳“單建統(tǒng)籌”期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，已經(jīng)辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)未建立個(gè)人賬戶的退休人員，按規(guī)定建立個(gè)人賬戶。

第二十四條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工醫(yī)保應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付，失業(yè)人員個(gè)人不繳費(fèi)。繳費(fèi)基數(shù)按全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%核定，繳費(fèi)比例為9.4%（含生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例0.4%和個(gè)人繳費(fèi)比例2%），繳費(fèi)期限與領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限一致。

第二十五條 已經(jīng)達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定繳費(fèi)年限并辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休的退休人員，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二節(jié) 繳費(fèi)時(shí)間和待遇享受期限

第二十六條 用人單位應(yīng)當(dāng)按月向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)核定，并在規(guī)定期限內(nèi)通過稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)渠道辦理申報(bào)繳費(fèi)業(yè)務(wù)。

在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)，用人單位初次申報(bào)后，其余月份可以只申報(bào)前款規(guī)定事項(xiàng)的變動情況；無變動的，可以不申報(bào)。

第二十七條 用人單位及其職工可按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可按年一次性或每半年（季度）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。稅務(wù)部門繳費(fèi)時(shí)間為每月1日至25日。選擇按年一次性或每半年（季度）繳費(fèi)的，應(yīng)在年度（半年或季度）首月1日至25日辦理申報(bào)繳費(fèi)業(yè)務(wù)。

第二十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)保費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)將繳納醫(yī)保費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。職工有權(quán)監(jiān)督本單位為其繳費(fèi)情況。

第二十九條 用人單位因不可抗力因素按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)確有困難的，應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請緩繳，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，可暫緩繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工可正常享受醫(yī)保待遇。

第三十條 新參保的用人單位及其職工自繳費(fèi)當(dāng)月起享受職工醫(yī)保待遇。

已參保單位新增加的參保職工，自繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇。

第三十一條 用人單位及其職工未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或緩繳期滿后仍未繳費(fèi)的，從欠繳次月起暫停該單位在職參保人員享受職工醫(yī)保待遇。中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，按規(guī)定補(bǔ)足欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)后即恢復(fù)享受職工醫(yī)保待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金予以支付；中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，按規(guī)定補(bǔ)足欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)后，從補(bǔ)繳當(dāng)月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十二條 用人單位及其職工因故中斷繳納職工醫(yī)保費(fèi)、或無在職職工繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，其已辦理了醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休的退休人員，只需按規(guī)定繳納職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。

第三十三條 用人單位與職工在勞動關(guān)系存續(xù)期間未按規(guī)定參保繳費(fèi)的，經(jīng)勞動仲裁或法院裁定后，可以辦理費(fèi)用補(bǔ)繳。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)以辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，由用人單位和個(gè)人按規(guī)定的繳費(fèi)比例補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按補(bǔ)繳時(shí)個(gè)人賬戶劃入比例補(bǔ)劃個(gè)人賬戶。未按規(guī)定參保繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十四條 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保應(yīng)根據(jù)稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)渠道按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)，繳費(fèi)方式原則上按年一次性繳納，也可以選擇按月（季度、半年）繳納。年度中途參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員應(yīng)一次性足額繳費(fèi)至當(dāng)年底。

第三十五條 首次參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，自辦理參保繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

第三十六條 靈活就業(yè)人員未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，從欠繳次月起停止享受職工醫(yī)保待遇。中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，按規(guī)定補(bǔ)足欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)后即可恢復(fù)享受職工醫(yī)保待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金予以支付；中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，視為自動退出職工醫(yī)保，再次參保時(shí)可自行選擇是否補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)保費(fèi)，從再次參保繳費(fèi)或補(bǔ)繳之月起連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇，中斷繳費(fèi)期間和待遇享受等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十七條 辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金予以支付；中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，按首次參加職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定設(shè)置待遇享受等待期，中斷繳費(fèi)期間和待遇享受等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十八條

參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)保的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可按規(guī)定享受待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金予以支付。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，或者連續(xù)參加基本醫(yī)保未滿2年的，由居民醫(yī)保切換為職工醫(yī)保，在用人單位參加職工醫(yī)保的，自繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇；以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，自繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇。

第三十九條 已經(jīng)參加居民醫(yī)保的參保人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保的，應(yīng)先中止原居民醫(yī)保參保關(guān)系后，再申請辦理職工醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)。職工醫(yī)保存在待遇享受等待期的，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇，確保待遇有效銜接。

第四十條 軍人退出現(xiàn)役后、由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，按規(guī)定參加職工醫(yī)保并辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，不受待遇享受等待期限制，在參保繳費(fèi)后即可享受職工醫(yī)保待遇。已參加基本醫(yī)保的隨軍未就業(yè)軍人配偶，在軍人退出現(xiàn)役后，按規(guī)定辦理參保和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

第四十一條 用人單位合并或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者投資人，實(shí)行租賃、承包經(jīng)營等事項(xiàng)的，接受或繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，有欠繳情形的，按補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳所欠職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第四十二條 用人單位宣告破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)一次性為在職職工繳足1年和為達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員一次性繳足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。因撤銷、解散及其他原因終止的，參照本條規(guī)定執(zhí)行。

第四十三條 已辦理退休手續(xù)未參加職工醫(yī)保的原企事業(yè)單位退休人員，可以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保，按辦理參保手續(xù)時(shí)全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的7%一次性足額繳納規(guī)定繳費(fèi)年限的職工醫(yī)保費(fèi)，從參保繳費(fèi)之月起滿6個(gè)月后享受退休人員醫(yī)保待遇。補(bǔ)繳費(fèi)用全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不劃個(gè)人賬戶。

第四十四條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員自繳納職工醫(yī)保費(fèi)的當(dāng)月起，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，享受待遇的時(shí)間與領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的時(shí)間相同。停止繳費(fèi)的當(dāng)月起，失業(yè)人員暫停享受職工醫(yī)保待遇。失業(yè)人員重新就業(yè)的，按照規(guī)定繼續(xù)參加職工醫(yī)保，并可按照規(guī)定補(bǔ)繳以往欠費(fèi)；未就業(yè)的，可按照規(guī)定以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)?；騾⒓映青l(xiāng)居民醫(yī)保。

第三節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限

第四十五條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不少于15年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。各地不得將辦理職工醫(yī)保退休人員待遇與在當(dāng)?shù)匕丛骂I(lǐng)取基本養(yǎng)老金綁定。

第四十六條 累計(jì)繳費(fèi)年限包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限。

視同繳費(fèi)年限是指參保地職工醫(yī)保制度實(shí)施前符合國家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡或工作年限。軍隊(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工參加職工醫(yī)保，2004年12月31日之前的連續(xù)工齡或工作年限，均視同基本醫(yī)保繳費(fèi)年限。

實(shí)際繳費(fèi)年限是指參保地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，參保人員實(shí)際參保并繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。未繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間，不計(jì)入繳費(fèi)年限。

第四十七條 參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可按照以下規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)。未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員身份繳納職工醫(yī)保費(fèi)并享受在職職工醫(yī)保待遇，達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限后再享受退休人員醫(yī)保待遇。

1.用人單位參保人員以辦理補(bǔ)繳時(shí)全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)、按單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。因用人單位未依法依規(guī)為職工參保繳費(fèi)導(dǎo)致參保人員繳費(fèi)年限不足需要補(bǔ)繳的，由用人單位負(fù)責(zé)繳納，其余不足年限由參保人員個(gè)人補(bǔ)繳。

2.靈活就業(yè)人員以辦理補(bǔ)繳時(shí)全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按7%的比例一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

參保人員一次性補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不劃個(gè)人賬戶。

第四十八條 軍人退出現(xiàn)役后、由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，按規(guī)定參加本市職工醫(yī)保并辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，在本市職工醫(yī)保制度實(shí)施后的軍人服現(xiàn)役年限、軍人配偶在隨軍未就業(yè)期間參加軍隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的年限均視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，與其參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

第四十九條 移交政府安置的軍隊(duì)退休干部參加本市職工醫(yī)保時(shí)，因繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限不符合本市規(guī)定繳費(fèi)年限需要繳費(fèi)的，應(yīng)按規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所需費(fèi)用按照有關(guān)規(guī)定籌集，不得加重個(gè)人負(fù)擔(dān)，由財(cái)政部門負(fù)責(zé)將有關(guān)資金列入編制醫(yī)療保障預(yù)算。移交當(dāng)年的醫(yī)療保障由原單位負(fù)責(zé)，第二年1月1日起由安置地軍休服務(wù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。軍隊(duì)退休干部享受同職級退休公務(wù)員的醫(yī)療待遇；六級以上傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十條 參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入本市參加職工醫(yī)保，在原參保地參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限與參加本市職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算，重復(fù)繳費(fèi)期間的年限不重復(fù)計(jì)算。達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限須達(dá)到本市醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)年限，且在本市的實(shí)際繳費(fèi)年限原則上應(yīng)不少于5年，方可享受退休人員醫(yī)保待遇。

第五十一條 參保人員跨制度從居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，居民醫(yī)保參保繳費(fèi)時(shí)間不計(jì)算為職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。

第五十二條參保人員被判處拘役、有期徒刑及以上刑罰的，在服刑期間停止其參保繳費(fèi)，不再享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；服刑期滿后，可憑相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保續(xù)保手續(xù)，并可接續(xù)服刑前的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

參保人員辦理了醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休后被判處拘役、有期徒刑及以上刑罰的，在服刑期間停止享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；刑滿釋放或假釋后，憑相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保續(xù)保手續(xù)，可繼續(xù)享受退休人員醫(yī)保待遇。

刑滿釋放人員在刑滿釋放后3個(gè)月（含）內(nèi)辦理職工醫(yī)保續(xù)保手續(xù)的，從續(xù)保繳費(fèi)當(dāng)月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；超過3個(gè)月辦理續(xù)保手續(xù)的，按首次參加職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定設(shè)置待遇享受等待期，待遇享受等待期滿后方可按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

第四節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

第五十三條 參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動，不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇，按規(guī)定辦理基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。用人單位參保職工可由單位為其申請辦理，靈活就業(yè)人員由個(gè)人申請辦理。已經(jīng)享受退休人員醫(yī)保待遇的，不再辦理基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

（一）職工醫(yī)保制度內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)。職工醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，轉(zhuǎn)出地已終止參保，在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定參加職工醫(yī)保的，應(yīng)申請轉(zhuǎn)移接續(xù)。

（二）職工醫(yī)保和居民醫(yī)保跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)。職工醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動，轉(zhuǎn)出地已終止參保，在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定參加居民醫(yī)保的，可申請轉(zhuǎn)移接續(xù)。

居民醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動，轉(zhuǎn)出地已終止參保，在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定參加職工醫(yī)保的，可申請轉(zhuǎn)移接續(xù)。

第五十四條 參保人員或用人單位提交醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移申請，可通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺直接提交申請，也可通過線下方式在轉(zhuǎn)入地或轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口申請。

第五十五條 參保人員提交轉(zhuǎn)移接續(xù)申請時(shí)，轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依托醫(yī)保信息平臺校驗(yàn)是否符合轉(zhuǎn)移接續(xù)條件，若不符合條件則不予受理轉(zhuǎn)移接續(xù)申請并及時(shí)告知申請人原因；符合條件則予以受理。

第五十六條 參保人員轉(zhuǎn)移接續(xù)申請成功受理后，轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)10個(gè)工作日內(nèi)完成基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出，生成《信息表》并同步上傳；若個(gè)人賬戶有余額的，辦理個(gè)人賬戶余額劃轉(zhuǎn)手續(xù)。

轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到《信息表》后，核對相關(guān)信息并在5個(gè)工作日內(nèi)將《信息表》同步至本地醫(yī)保信息平臺，完成基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入；轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)的個(gè)人賬戶余額，核對無誤后可將個(gè)人賬戶金額計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶。

第五十七條 轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理過程中，參保人員或用人單位可通過醫(yī)保信息平臺查詢業(yè)務(wù)辦理進(jìn)度。

第五十八條 加強(qiáng)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理，在轉(zhuǎn)入地完成接續(xù)前，轉(zhuǎn)出地應(yīng)保存參保人員信息、暫?；踞t(yī)保關(guān)系，并為其依規(guī)參保繳費(fèi)和享受待遇提供便利。轉(zhuǎn)移接續(xù)完成后，轉(zhuǎn)出地參保關(guān)系自動終止。

第五章 個(gè)人賬戶建立與使用

第五十九條 參加職工醫(yī)保的用人單位在職職工及退休人員，建立個(gè)人賬戶；參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，退休前不建立個(gè)人賬戶，辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后建立個(gè)人賬戶。

第六十條 個(gè)人賬戶的構(gòu)成

（一）在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

（二）退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為：

機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員按2021年我市機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員人均基本養(yǎng)老金的2%劃入，企業(yè)退休人員按2021年我市企業(yè)退休人員人均基本養(yǎng)老金的2%劃入。

第六十一條 個(gè)人賬戶資金的使用范圍：

（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。

第六十二條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第六十三條 參保人員辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后，從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例和辦法。

第六十四條 個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離本統(tǒng)籌區(qū)時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。

第六十五條 參保人員

因死亡或各種原因終止、放棄職工醫(yī)保關(guān)系的，可申請辦理參保人員個(gè)人賬戶一次性支取。

第六章 醫(yī)保待遇支付

第六十六條 符合全省統(tǒng)一規(guī)定的基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從基本醫(yī)保基金中支付。超出規(guī)定范圍和限定條件的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照規(guī)定的支付比例分擔(dān)。

第六十八條 住院醫(yī)療待遇

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：

1.參保人員在本市和省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別，首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元；二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。各級中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)比同級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低100元。

2.參保人員跨省異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，按照就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別，首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1800元；二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。

3.在一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)在第一次起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上減半執(zhí)行，從第三次住院起不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)的住院次數(shù)與起付標(biāo)準(zhǔn)分別統(tǒng)計(jì)、分別計(jì)算。

因治療惡性腫瘤在同一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，從第二次住院起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

4.參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療過程中，按照“雙向轉(zhuǎn)診”規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，起付標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)計(jì)算，由低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只需補(bǔ)齊起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

5.參保人員一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。住院醫(yī)療費(fèi)用未超過當(dāng)次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的，不視為一次住院。

（二）支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例設(shè)定為：

1.參保人員在本市和省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金支付比例為：三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工90%、退休人員93%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工和退休人員均為95%，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）在職職工和退休人員均為98%。

2.參保人員在跨省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的，統(tǒng)籌基金支付比例較本市相同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例降低10%；未辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的，統(tǒng)籌基金支付比例較本市相同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例降低20%。

第六十九條 門診慢特病醫(yī)療待遇

（一）門診慢性病病種范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)

1.病種范圍：（1）冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞、冠狀動脈搭橋或支架植入術(shù)后抗凝治療);（2）高血壓?。ǜ哐獕?級或高血壓合并心、腦、腎、眼并發(fā)癥）；（3）心臟瓣膜置換術(shù)后抗血小板治療；（4）慢性心力衰竭；（5）腦血管病后遺癥；（6）帕金森??；（7）重癥肌無力；（8）癲癇；（9）糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）；（10）甲狀腺功能減退癥；（11）甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（12）肺源性心臟病；（13）肝硬化；（14）病毒性肝炎（慢性乙肝）；（15）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙；（16）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（17）風(fēng)濕性心臟??；（18）精神病（精神障礙）；（19）再生障礙性貧血；（20）慢性腎功能衰竭；（21）慢性腎炎；（22）腎病綜合征；（23）活動性結(jié)核病；（24）支氣管哮喘；（25）阻塞性肺氣腫。

2.支付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，支付比例為在職職工80%，退休人員83%，單個(gè)病種統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元，每增加一個(gè)病種增加1000元，年度累計(jì)最高支付限額為5000元。

（二）門診特殊病病種范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)

1.病種范圍：（1）惡性腫瘤門診治療；（2）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）透析治療；（3）器官移植術(shù)后門診抗排異治療；（4）白血??；（5）血友病；（6）重癥精神癥（精神分裂癥、雙向情感障礙、偏執(zhí)型精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯）；（7）動脈型肺動脈高壓。

2.支付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在本市和省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用，按本市不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)支付；在省外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用，按跨省異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

慢性腎功能衰竭（尿毒癥）透析治療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按照現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

（三）門診慢特病申報(bào)認(rèn)定流程

門診慢特病實(shí)行網(wǎng)上隨時(shí)申報(bào)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審認(rèn)定模式。

申報(bào)人登錄微信客戶端搜索“河北智慧醫(yī)?！被虻卿洝皣医y(tǒng)一醫(yī)保信息平臺公共服務(wù)管理子系統(tǒng)”（以下簡稱“認(rèn)定系統(tǒng)”），進(jìn)行在線注冊，填報(bào)申報(bào)人基本信息和申報(bào)病種，同時(shí)上傳原發(fā)病歷資料及近一年能佐證所申報(bào)病種在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診病歷和相關(guān)檢查、化驗(yàn)等資料，自主選擇具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫完整并線上提交后，申報(bào)人再攜帶相關(guān)紙質(zhì)病史資料到所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場認(rèn)定。申報(bào)人（或代辦人）可在受理申報(bào)20個(gè)工作日后，通過認(rèn)定系統(tǒng)查詢認(rèn)定結(jié)果。

（四）待遇享受時(shí)間：參保患者從認(rèn)定之日起按規(guī)定享受相應(yīng)的門診慢特病待遇。認(rèn)定之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)長期處方管理的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)診治醫(yī)師評估后，對符合條件的慢性病患者可以開具長期處方，長期處方的處方量一般在4周內(nèi)；根據(jù)慢性病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長，最長不超過12周。

第七十條 普通門診統(tǒng)籌待遇

在一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用(不含門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，支付比例為在職職工50%、退休人員60%，年度內(nèi)最高支付限額為在職職工1200元、退休人員1500元。

第七十一條 基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)甲類藥品，不設(shè)定個(gè)人先自付比例，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；乙類藥品（不含協(xié)議期內(nèi)談判藥品中治療腫瘤的西藥）個(gè)人先自付5%、談判藥品中治療腫瘤的西藥個(gè)人先自付20%，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。其他特殊藥品個(gè)人先自付比例按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七十二條 屬于基本醫(yī)保支付部分費(fèi)用的大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目以內(nèi)的費(fèi)用，個(gè)人先自付10%，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

第七十三條 屬于基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的一次性醫(yī)用耗材的費(fèi)用，個(gè)人先自付10%，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。對部分實(shí)行醫(yī)保最高支付限價(jià)的一次性醫(yī)用耗材，其實(shí)際收費(fèi)在醫(yī)保最高支付價(jià)格（含）以內(nèi)的，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，超過醫(yī)保最高支付價(jià)格的部分統(tǒng)籌基金不予支付。

第七十四條 住院床位費(fèi)統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）20元/日，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25元/日，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元/日，重癥監(jiān)護(hù)病房130元/日，層流潔凈病房200元/日。實(shí)際床位收費(fèi)在限額標(biāo)準(zhǔn)（含）以內(nèi)的統(tǒng)籌基金據(jù)實(shí)支付，超出限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分由參保人員自付。

第七十五條 統(tǒng)籌基金最高支付限額：在一個(gè)年度內(nèi)，職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為15萬元。

第七章 醫(yī)藥服務(wù)與就醫(yī)管理

第七十六條 職工基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，具體辦法按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。

第七十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和健全醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度，確定專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，建立健全考核評價(jià)體系。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)?；鹣嚓P(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時(shí)糾正醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范的行為。

第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自付比例，提高醫(yī)?；鹗褂眯省６c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。

第八十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，做到人證相符，按照診療規(guī)范提供必要、合理的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。

第八十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍，除急診搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付以外的醫(yī)藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，嚴(yán)格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)（DIP）、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。

第八十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購的藥品和耗材。醫(yī)保支付的藥品、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)保行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”等情況。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策。

第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，按要求及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)師、護(hù)士等信息，并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品、耗材的采購價(jià)格和數(shù)量，向醫(yī)保行政部門報(bào)告醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)保費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。

第八十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)保行政部門的監(jiān)督檢查，按規(guī)定提供相關(guān)資料。

第八十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重新安裝信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)支持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效銜接，并按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。

第八十七條 參保人員應(yīng)當(dāng)持本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗(yàn)。

參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，防止他人冒用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

第八十八條 參保人員發(fā)生非因工意外傷害或無第三方責(zé)任人意外傷害在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，入院時(shí)應(yīng)如實(shí)填寫《意外傷害享受醫(yī)保待遇申請表》并書面承諾意外傷害發(fā)生情況，接診醫(yī)師要詳細(xì)詢問并如實(shí)記載患者受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過及傷情，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？圃谵k理入院登記時(shí)要做好外傷標(biāo)志，在入院之日起2個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核查并處理，對情況復(fù)雜無法核實(shí)的可通知參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同進(jìn)行核查。因意外傷害在市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保人員應(yīng)在受傷入院之日起2個(gè)工作日內(nèi)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查。

參保人員意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？苹騾⒈５亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)核查后，認(rèn)定屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶模渥≡横t(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算；認(rèn)定不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，應(yīng)第一時(shí)間告知參?；颊呋蚱浯砣?，其住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第八十九條 參保人員住院期間因所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制需要到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療的，須由主管醫(yī)師填寫院外檢查（治療）申請表，科主任簽字、醫(yī)院醫(yī)?？坪藴?zhǔn)蓋章，符合醫(yī)保基金支付范圍的外檢（治）費(fèi)用納入當(dāng)次的住院費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。

參保人員住院期間在“雙通道”定點(diǎn)零售藥店購買使用談判藥品實(shí)行直接結(jié)算，享受與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇相同的支付政策。

第九十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，并通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算，其本人或家屬應(yīng)在住院費(fèi)用結(jié)算清單上簽字認(rèn)可。對有爭議的費(fèi)用，參保人員有權(quán)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢有關(guān)明細(xì)項(xiàng)目。

第九十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員出院時(shí)，可提供與本次疾病治療有關(guān)的口服藥品，帶藥量按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得帶針劑。出院超量帶藥以及出院時(shí)開出的檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第九十二條 參保人員因急危重病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診緊急搶救后轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，其門診搶救費(fèi)用與當(dāng)次住院費(fèi)用合并計(jì)算;急診留觀期間（有搶救費(fèi)或留觀治療床位費(fèi)）未辦理住院或者急診搶救無效死亡的，按一次住院計(jì)算，其符合規(guī)定的急診搶救留觀治療門診費(fèi)用按住院有關(guān)規(guī)定支付。

第九十三條 參保人員跨年度住院治療的，應(yīng)在當(dāng)年12月底前進(jìn)行年終結(jié)轉(zhuǎn)（辦理出院結(jié)算再重新入院），跨年度住院的醫(yī)療費(fèi)用按不同年度分別計(jì)算，只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，上年度的費(fèi)用結(jié)算時(shí)已負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年出院結(jié)算不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)；上年度的費(fèi)用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療費(fèi)用全部納入新的年度結(jié)算并按首次住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

第九十四條 參保人員可按規(guī)定在省內(nèi)所有統(tǒng)籌區(qū)選擇已開通異地就醫(yī)住院、門診費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥，無需備案，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。因特殊情況無法直接結(jié)算的，按本市相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第九十五條 省內(nèi)異地普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病直接結(jié)算限定全省二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)

二級以下門診統(tǒng)籌和門診慢特病定點(diǎn)原則上限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、精神專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合規(guī)定條件的定點(diǎn)零售

藥店。

第九十六條 跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算管理：

（一）異地就醫(yī)住院直接結(jié)算人員分為異地長期居住人員和臨時(shí)外出就醫(yī)人員兩類：

1.異地長期居住人員：包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、外出務(wù)工人員、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等長期在參保地以外工作、居住、生活半年及以上的人員。

2.臨時(shí)外出就醫(yī)人員主要是指異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)人員或因工作、旅游等需急診就醫(yī)人員。

（二）異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)行就醫(yī)前登記備案管理。

1.參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、“河北智慧醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣蜷T戶網(wǎng)站自行辦理異地就醫(yī)備案。

2.參保人員也可持本人醫(yī)保電子憑證或社保卡或身份證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案，委托他人代辦的需持辦理人身份證和就醫(yī)人身份證、社?？ā?/p>

3.異地長期居住人員辦理登記備案后，原則上半年內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地或者注銷備案，確需到備案地以外就醫(yī)的，按照異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員類型備案并執(zhí)行相應(yīng)待遇政策。

4.臨時(shí)外出就醫(yī)人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案僅限當(dāng)次異地就醫(yī)使用，再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的須重新申請備案。因病情緊急等特殊情況未來得及備案的，可先行住院，10日內(nèi)補(bǔ)辦備案。

（三）異地就醫(yī)登記備案人員應(yīng)持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用使用社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在出院時(shí)直接結(jié)算。

（四）異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算人員的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及其標(biāo)準(zhǔn)（基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)），統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及其他特殊政策規(guī)定等按本市有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

（五）參保人員未辦理異地就醫(yī)登記備案、或者在未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、以及因所在單位或本人欠繳保費(fèi)、違規(guī)等原因?qū)е麓鰹闀和顟B(tài)的，所發(fā)生的異地住院醫(yī)療費(fèi)用由本人現(xiàn)金結(jié)算回參保地手工報(bào)銷的，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按本市有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

（六）已辦理異地長期居住登記備案手續(xù)半年以上返回參保地居住的，應(yīng)及時(shí)辦理注銷異地就醫(yī)備案手續(xù)。未辦理注銷手續(xù)的，其在參保地就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按照跨省異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇支付政策執(zhí)行。

（七）北京市和天津市已納入我省醫(yī)保直接定點(diǎn)的30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括門診特殊?。┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)和支付比例，按照本市相同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第九十七條 按照國家和省統(tǒng)一部署，加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

第九十八條 參保人員因突發(fā)疾病在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救住院，政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用按本市相同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)支付；因急診搶救在省外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用按跨省異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

第九十九條 除急診搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或者在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

第一百條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

(四)在境外就醫(yī)的；

(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。

(六)國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人員可以向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第一百零一條 參保人員依法合規(guī)生育發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算及生育保險(xiǎn)的生育津貼待遇，從職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付，按照本市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施待遇政策執(zhí)行。

第八章 費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷

第一百零二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診慢特病和普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，使用個(gè)人賬戶余額或現(xiàn)金直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分和個(gè)人賬戶記賬結(jié)算的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

第一百零三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)決算，實(shí)行總額控制管理的辦法。對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補(bǔ)償。

第一百零四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定向未納入醫(yī)聯(lián)體的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就醫(yī)人員多的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院撥付周轉(zhuǎn)金，緩解其資金運(yùn)行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國家規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。

第一百零五條 持續(xù)推進(jìn)按病種付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)（DIP）、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，建立健全談判機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)及獎(jiǎng)懲機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

第一百零六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С龉芾?，通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用，并按服務(wù)協(xié)議約定及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用，原則上應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定醫(yī)保費(fèi)用的95%，其余5％留作履約質(zhì)量保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果再予以結(jié)清。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予以支付的費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得將被拒付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)。

第一百零七條 參保人員因特殊情況未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人全額墊付，再持本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工（零星）報(bào)銷。意外傷害就醫(yī)的應(yīng)提供交警事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料復(fù)印件一份，無法提供的應(yīng)填寫個(gè)人承諾書。

參保人員當(dāng)年發(fā)生的個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用申請手工報(bào)銷時(shí)間，原則上不得超過次年的3月底，逾期視為自動放棄。

第九章 基金管理和監(jiān)督

第一百零八條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占或者挪用。醫(yī)?；鸬你y行計(jì)息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百零九條 職工醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一社會保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第一百一十條 職工醫(yī)?；饘?shí)行市級統(tǒng)收統(tǒng)支，通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡，市縣兩級政府共同承擔(dān)基金足額征收、待遇發(fā)放和基金收支平衡的責(zé)任，建立全市統(tǒng)一的市、縣責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，明確市、縣兩級資金籌集、待遇發(fā)放以及缺口分擔(dān)責(zé)任。具體辦法另行制定。

第一百一十一條 財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)按照各自職責(zé)，依法對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。

第十章 法律責(zé)任

第一百一十二條 用人單位不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

第一百一十三條 用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第一百一十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號）有關(guān)規(guī)定處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

（八）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（九）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

（十）騙取醫(yī)?；鹬С龌蛟斐舍t(yī)?；饟p失的其他行為。

第一百一十五條 參保人員或者其他人員有下列情形之一的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退還；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：

（一）將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證交由他人冒名使用或者使用他人醫(yī)療保險(xiǎn)憑證冒名就醫(yī)、購藥；

（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

第一百一十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第一百一十七條 國家工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第一百一十八條 任何組織和個(gè)人有權(quán)對侵害醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。對查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

第十一章 附則

第一百一十九條 根據(jù)國家和省有關(guān)政策以及本市職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，由市醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門按照規(guī)定對職工醫(yī)?；I資及待遇支付等政策進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

第一百二十條 參加本市職工醫(yī)保的所有參保人員，應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)，按照規(guī)定繳納職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定予以賠付。

第一百二十一條 因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級人民政府統(tǒng)籌解決。

第一百二十二條 機(jī)關(guān)事業(yè)單位在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策；有條件的企業(yè)在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可按規(guī)定建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于本單位參保人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

第一百二十三條 離休人員（含建國前參加工作的老工人）醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌、一至六級革命傷殘軍人醫(yī)療保障、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助以及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，暫不實(shí)行市級統(tǒng)籌，仍按參保地原支付渠道及支付辦法執(zhí)行。

第一百二十四條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第一百二十五條 本辦法自2022年1月1日起施行。原有規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

來源：滄州市行政審批局網(wǎng)站、滄州市醫(yī)療保障局網(wǎng)站

點(diǎn)分享

點(diǎn)收藏